Luật BHYT sửa đổi 2024: Thay đổi lớn về tài chính và quyền lợi

Ngày 27 tháng 11 năm 2024, Quốc hội khóa XV đã thông qua Luật số 51/2024/QH15 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT). Luật này mang đến những thay đổi sâu rộng về cơ chế tài chính, quản lý dịch vụ và quyền lợi người tham gia, nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe toàn dân. Luật có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 7 năm 2025, với một số quy định quan trọng được áp dụng sớm từ 01 tháng 01 năm 2025.

I. Cải cách Cơ chế Tài chính và Quản lý Quỹ

1. Áp dụng Mức tham chiếu mới

• Luật bổ sung khái niệm “Mức tham chiếu” (Điều 2, 3), do Chính phủ quy định, làm căn cứ tính mức đóng và mức hưởng cho một số đối tượng, thay thế cho việc sử dụng mức lương cơ sở trước đây.

2. Phân bổ Quỹ ưu tiên cho Chăm sóc Sức khỏe

• Cơ cấu sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế được điều chỉnh (khoản 1 Điều 35): 92% số tiền đóng được dành cho hoạt động khám bệnh, chữa bệnh; 8% còn lại dành cho quỹ dự phòng và chi tổ chức hoạt động, trong đó dành tối thiểu 4% cho quỹ dự phòng.

• Quy định rõ ràng (khoản 3, 4 Điều 35): Số tiền thu lớn hơn chi trong năm sẽ hạch toán toàn bộ vào quỹ dự phòng để điều tiết chung, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm bổ sung từ quỹ dự phòng nếu số chi lớn hơn số thu dành cho khám bệnh, chữa bệnh.

3. Tinh gọn Quy trình Thanh toán

• Việc tạm ứng kinh phí từ cơ quan bảo hiểm xã hội cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện hằng quý, bằng 90% chi phí quý trước, trong thời hạn 05 ngày làm việc (điểm a khoản 1 Điều 32).

• Thời hạn thông báo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh được rút ngắn xuống 30 ngày (riêng quý 4 là 60 ngày) kể từ ngày nhận báo cáo quyết toán, và hoàn thành thanh toán trong vòng 10 ngày kể từ ngày thông báo (điểm b, c khoản 2 Điều 32).

II. Mở rộng Quyền lợi và Linh hoạt Hóa Tiếp cận Dịch vụ

1. Mở rộng Phạm vi và Hình thức Khám bệnh, Chữa bệnh (KCB)

• Phạm vi được hưởng mở rộng (khoản 16 Điều 1 sửa đổi Điều 21) bao gồm chi phí cho các hình thức chăm sóc sức khỏe hiện đại như: khám bệnh, chữa bệnh từ xa, hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa, y học gia đình, và KCB tại nhà.

• Bổ sung chi trả cho sử dụng thiết bị y tế thay thế (như chân giả, răng giả) và chi phí điều trị lác, tật khúc xạ của mắt cho người từ đủ 18 tuổi trở lên (khoản 16 Điều 1).

2. Linh hoạt trong Đăng ký và Chuyển Tuyến

• Người tham gia Bảo hiểm y tế có quyền đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở cấp ban đầu hoặc cấp cơ bản và có quyền thay đổi cơ sở trong 15 ngày đầu của mỗi quý (khoản 1 Điều 26).

• Việc chuyển người bệnh giữa các cơ sở thực hiện theo yêu cầu chuyên môn (khoản 1 Điều 27). Bộ Y tế quy định việc chuyển người bệnh về cơ sở ban đầu để quản lý, theo dõi các bệnh mạn tính (khoản 2 Điều 27).

3. Đơn giản hóa Thủ tục KCB

• Người tham gia chỉ cần xuất trình thông tin về thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh nhân thân khi đi KCB (khoản 1 Điều 28). Trường hợp cấp cứu, có thể xuất trình trước khi kết thúc đợt điều trị.

III. Cơ chế Quản lý Hợp đồng và Xử lý Vi phạm

1. Đa dạng hóa Phương thức Thanh toán

• Việc thanh toán chi phí KCB BHYT được thực hiện theo ba phương thức: Thanh toán theo định suất, Thanh toán theo giá dịch vụ, và Thanh toán theo nhóm chẩn đoán (khoản 1 Điều 30).

2. Xử lý Nghiêm hành vi Chậm đóng và Trốn đóng

Luật phân biệt và tăng nặng biện pháp xử lý đối với người sử dụng lao động:

• Chậm đóng Bảo hiểm y tế (Điều 48a): Bắt buộc đóng đủ số tiền chậm đóng, đồng thời nộp khoản tiền bằng 0,03%/ngày tính trên số tiền và số ngày chậm đóng vào quỹ BHYT (điểm a khoản 2 Điều 49).

• Trốn đóng Bảo hiểm y tế (Điều 48b): Ngoài việc phải đóng đủ và nộp khoản tiền 0,03%/ngày, người vi phạm sẽ bị xử phạt vi phạm hành chính hoặc truy cứu trách nhiệm hình sự (điểm b khoản 3 Điều 49).

• Trách nhiệm bồi hoàn: Cơ quan, tổ chức chậm đóng, trốn đóng phải hoàn trả toàn bộ chi phí khám bệnh, chữa bệnh mà người lao động đã chi trả do chưa có thẻ BHYT (khoản 4 Điều 49).

IV. Lộ trình Thực hiện và Điều khoản Chuyển tiếp

• Hiệu lực chính thức: Luật có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 7 năm 2025 (khoản 1 Điều 3).

• Hiệu lực sớm: Các quy định liên quan đến cấp chuyên môn kỹ thuật trong KCB, đăng ký KCB ban đầu, chuyển người bệnh, và một số quy định về phạm vi, mức hưởng sẽ có hiệu lực từ ngày 01 tháng 01 năm 2025 (khoản 2, 3 Điều 3).

• Liên thông Cận lâm sàng: Chậm nhất là ngày 01 tháng 01 năm 2027, phải thực hiện liên thông và sử dụng kết quả cận lâm sàng giữa các cơ sở KCB (khoản 4 Điều 3).

• Mức tham chiếu chuyển tiếp: Mức tham chiếu ban đầu sẽ áp dụng theo mức lương cơ sở hiện hành cho đến khi có thay đổi chính sách tiền lương (điểm b khoản 5 Điều 3)./.